| 山行目的 | 運動不足解消、体調の確認 | | 集合場所・時間 | すずらん昆虫館前
（日の出5：25）（日の入18：00） | 行動予定
（自由記述） | すずらん昆虫館前 - 牛奥ノ雁ヶ腹摺山 - 小金沢山（雨沢ノ頭） - 石丸峠 - 大菩薩峠 - 賽ノ河原 - 富士見山荘跡 - 福ちゃん荘 - 上日川峠
バスがあればバス利用、タイミング悪ければ歩きで駐車場まで歩く
バス 9：00発、13：00発
| | 緊急時の対応・ルート | 状況により、引き返す若しくは最短ルートで下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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