| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 市ノ瀬：9:00
| 行動予定
（自由記述） | 08:00 別当出合 - 09:40 別当坂分岐 - 11:00 殿ヶ池避難小屋 - 12:20 黒ボコ岩 - 12:50 室堂センター - 14:00 南竜休憩所 - 14:20 2101m地点 - 14:30 南竜道分岐 - 14:40 甚之助避難小屋 - 15:30 中飯場 - 16:00 別当出合 | | 緊急時の対応・ルート | 中飯場、甚之助小屋、南竜荘、室堂、殿ヶ池小屋
| | 計画書の提出先・場所 | 市ノ瀬 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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