| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 裏道登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 駐車場5:30→6:20藤内小屋6:30→7:50国見峠8:00→8：30御在所三角点10:30→10:50中道下山口10:50→11:50キレット11:50→12:40中道登山口10:50→12:50駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 昼食1回、行動食1日分 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, グローブ, 雨具, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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