| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大山寺バス停 - 07:58 行者道分岐 - 08:20 六合目避難小屋 - 09:16 石室分岐 - 09:32 大山頂上避難小屋 - 09:36 弥山 - 09:38 大山頂上避難小屋 - 09:58 石室分岐 - 10:28 六合目避難小屋 - 10:40 行者道分岐 - 11:12 元谷堰堤分岐 - 12:41 上宝珠越 - 13:26 中宝珠越 - 13:49 下宝珠越 - 14:14 元谷分岐 - 14:19 大神山神社 - 14:32 大山寺 - 14:41 大山寺バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 弥山から夏道（往路）を下山 | | 食事 | １食 + 行動食 + 非常食
飲料水は２ℓ | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒インナー, レインウェア上下, 救急薬品, 携帯電話, トレッキングポール, 水, カメラ |
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