| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 自宅から車で日向大谷口まで移動。7時半到着予定。 | 行動予定
（自由記述） | 日向大谷口 08:00 → 08:55会所 → 11:11清滝小屋 → 12:28両神神社 → 12:56日向大谷分岐 → 13:00剣ヶ峰 → 13:03日向大谷分岐 → 13:24両神神社 → 14:07清滝小屋 → 15:25会所 → 16:17日向大谷口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 12時を過ぎたら登頂していなくても復路に入る。 | | 注意箇所・注意点 | 山頂直前の鎖場 | | 食事 | おにぎり×2、インゼリー×2、スポーツドリンク500ml×2、水3L、ウェハース×2、アーモンドチョコ1袋、カロリーメイト1箱 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県警 | | その他 | 登頂成功したら百名山バッジ購入。温泉 |
氏名 /
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| 個人装備品 | アンダーウェア（メリノウール長袖）, 長袖ネルシャツ, Tシャツ（着替用）, ソフトシェル（パーカー）, ズボン, タイツ（防寒用）, 靴下, グローブ（指出し＆軍手）, 防寒着（ウインドブレーカー上のみ）, 雨具上下, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食（おにぎり＆ゼリー）, 非常食（カロリーメイト＆アーモンドチョコ）, 飲料（水＆スポドリ）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS（スマホ）, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯（スマホ）, モバイルバッテリー, 時計（スマホ）, サングラス, タオル, ストック1本, カメラ（スマホ）, マスク, 熊鈴 |
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