| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | 冒険小屋 06:30 | 行動予定
（自由記述） | 冒険小屋ガイドと一緒に芝倉沢滑走予定 | | 緊急時の対応・ルート | ガイド任せ | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 中綿防寒着, ゴアカッパ, 予備手袋, ツェルト, エマージェンシーシート, ビーコン, スコップ, プローブ |
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