| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 新宿 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 千畳敷 - 12:20 2657m地点 - 13:00 宝剣山荘 - 13:20 宝剣岳 - 13:40 宝剣山荘 - 13:55 2886m地点 - 14:10 中岳 - 14:20 駒ヶ岳頂上山荘 - 14:35 2883m地点 - 15:20 八合目 - 16:00 西駒山荘（1泊）
08:00 西駒山荘 - 08:35 八合目 - 09:35 2883m地点 - 09:55 木曽駒ヶ岳 - 10:05 頂上木曽小屋 - 10:15 玉乃窪山荘 - 10:35 頂上木曽小屋 - 10:50 駒ヶ岳頂上山荘 - 11:05 中岳 - 11:15 2886m地点 - 11:25 宝剣山荘 - 11:55 2657m地点 - 12:15 千畳敷 | | 食事 | コンビニ購入および宿 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, カメラ, ポール | | 共同装備品 | お酒 |
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