| 山行目的 | ピークハント＆キャンプ | 行動予定
（自由記述） | 5月1日勝原キャンプ場泊
5月2日7:00勝原キャンプ場-8:00ｶﾄﾞﾊﾗｽｷｰ場-9:00ﾘﾌﾄ終点-10:45ｼｬｸﾅｹﾞ平-12:00荒島岳12:45-13:30ｼｬｸﾅｹﾞ平-14:45ﾘﾌﾄ終点-15:15ｽｷｰ場駐車場-16:15ｷｬﾝﾌﾟ場 | | 緊急時の対応・ルート | 残雪の状況により、行ける所までで折返し。
| | その他 | 0779-66-1111（大野市観光振興課）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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