| 山行目的 | ハイキング（紅葉） | | 集合場所・時間 | いわかがみ平6：30 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 いわかがみ平登山口 - 08:58 東栗駒コース分岐 09:08 - 09:24 栗駒山 09:54 - 10:03 東栗駒コース分岐 10:13 - 10:28 東栗駒分岐 10:38 - 11:00 東栗駒山11：10 - 11:26 新湯沢渡渉点 - 12：10 いわかがみ平登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストンする | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 毎日アルペンバス利用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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