| 山行目的 | ハイキング＋温泉 | 行動予定
（自由記述） | 清東橋-奥茶屋-棒ノ嶺(棒ノ折山)山頂-ゴンジリ峠-岩茸石-白谷沢-有間ダム-さわらびの湯 | | その他 | 白谷沢は足元注意 |
氏名 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ガイド地図, コンパス, カメラ, ストック, ファーストエイドキット |
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