| 山行目的 | 山滑走 | 行動予定
（自由記述） | 7：00第４or第５駐車場（休暇村）ー8：30ゲレンデTOPー11：30肩の小屋口ー12：00肩の小屋ー13：30剣ケ峰ー15：00休暇村 | | 注意箇所・注意点 | 位ヶ原より上部、アイスバーン滑落注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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予備電池 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
適量 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
2 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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アイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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冬季手袋 |
1 |
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オーバー手袋 |
1 |
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インナー手袋 |
1 |
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防寒用帽子 |
1 |
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目出し帽 |
1 |
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ゴーグル |
1 |
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サングラス |
1 |
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スキー板／ボード |
1 |
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シール |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
2 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ラジオ |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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