| 山行目的 | 平標ー土樽 | | 集合場所・時間 | 07:00 毛渡沢林道ゲート | 行動予定
（自由記述） | 10:00 平標登山口 - 10:42 1385m地点 - 11:12 松手山 - 11:54 平標山 - 13:21 渡渉点 - 13:57 吊橋 - 14:39 土樽駅 | | 計画書の提出先・場所 | 土樽駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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