| 山行目的 | 登山 キャンプ | | 集合場所・時間 | 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | 10月12日 07:00 上高地バスターミナル - 07:06 河童橋 - 07:08 ビジターセンター - 07:12 小梨平 - 07:51 明神 08:01 - 08:05 徳本峠分岐 - 08:48 徳澤ロッヂ - 08:52 徳澤園 - 09:05 新村橋 - 09:54 横尾山荘 10:04 - 11:02 本谷橋 11:12 - 11:56 ソーダラップ - 12:18 Sガレ - 13:05 涸沢テント場（1泊）
08:00 涸沢ヒュッテ - 08:27 Sガレ - 08:40 ソーダラップ - 09:05 本谷橋 09:15 - 10:06 横尾山荘 10:16 - 11:04 新村橋 - 11:17 徳澤園 11:27 - 12:11 徳本峠分岐 - 12:15 明神 - 12:52 小梨平 - 12:57 ビジターセンター - 12:59 河童橋 - 13:05 上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 上と同じ
| | 計画書の提出先・場所 | 上高地バスターミナル ビギナーセンター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ランタン 雨具 |
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