| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 取立山登山口 駐車場 09:00 → 09:31 大滝09:41 → 11:12 こつぶり山11:42 → 11:50 避難小屋 → 12:15 取立山12:35 → 13:33 登山口 → 13:44 取立山登山口 駐車場 (下山) | | 食事 | おにぎり
カップ麺
コーヒー
水
ぽかり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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