| 山行目的 | 白砂山 | | 集合場所・時間 | 野反湖６：００− | 行動予定
（自由記述） | 野反湖６：００−地蔵峠７：００−堂岩山８：４０−白砂山９：４０−１０：００堂岩山１１：００−八間山１２：３０−野反湖２：００ | | 緊急時の対応・ルート | 野反湖ー白砂山 ピストン | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
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山岳保険 /
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