| 山行目的 | 百名山ピークハント | | 集合場所・時間 | 03:50 大弛峠 | 行動予定
（自由記述） | 03:50 大弛峠 - 04:20 朝日峠 - 04:50 朝日岳 - 06:20 金峰山 - 06:59 金峰山小屋 - 07:19 金峰山 - 08:19 朝日岳 - 08:49 朝日峠 - 09:19 大弛峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ガスバーナー, クッカー | | 共同装備品 | コンパス, ファーストエイドキット |
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