| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:00 みどり池入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 みどり池入口 - 07:36 2047m地点 07:46 - 08:42 本沢温泉 - 10:16 硫黄岳 10:26 - 11:28 本沢温泉 11:48 - 12:36 2047m地点 12:46 - 13:58 みどり池入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, GPS, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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