| 山行目的 | リフトアクセス・サイドカントリー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:12 - 10:40 前武尊山 11:04 - 11:41 オグナほたか駐車場 - 11:51 オグナほたか駐車場 11:55 - 11:55 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | スキー場 0278-58-2133 に電話 | | 注意箇所・注意点 | 単独行BCなので、ルート都度確認、無理しない山行前提。 | | 食事 | 行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 入山前にリフト券売り場に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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