| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 岩屋堂公園駐車場10時集合 | 行動予定
（自由記述） | 岩屋堂公園駐車場 10:00 → 10:05岩屋堂公園駐車場 → 11:35岩巣山11:45 → 12:05岩巣山分岐12:15 → 14:15岩屋堂14:25 → 14:30岩屋堂公園駐車場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化の時は引き返すか中止する。
緊急時は一番近い登山口に下山する。 | | 注意箇所・注意点 | 特に危険箇所は無いがスリップや転倒に注意する。 | | 食事 | 行動食１食、非常食１食、お湯1.5ﾘｯﾄﾙ、スポーツ飲料２本 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 雨具、防寒着、ストック | | 共同装備品 | ツエルト、細引き |
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