| 山行目的 | BCスキー登山 | | 集合場所・時間 | 奥ダボス駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 第1リフトゲレンデトップ 09:30 - 10:20 根子岳避難小屋 10:25 - 11:20 小根子岳分岐 11:20 - 11:30 スノーキャット終点 11:40- 11:50 根子岳 12:00 - 12:30 小根子岳分岐 - 13:30 奥ダボス第1トリプルリフト乗場 - 13:50 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, ブーツ, ザック, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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