| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 栂池スキー場8:30 | 行動予定
（自由記述） | 栂の森駅 08:30 → 08:34栂大門駅 → 09:34栂池自然園駅 → 09:44ビジターセンター → 11:09天狗原 → 12:17フスブリ山 → 15:44ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 天狗原引き返し | | 食事 | 昼飯、行動食各自 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, 帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, クトー |
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