| 山行目的 | 積雪期登山（単独行） | | 集合場所・時間 | 区界駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山口 - 08:48 兜明神嶽分岐 - 08:59 兜明神嶽 - 09:05 兜明神嶽分岐 - 09:57 岩神山 - 10:34 兜明神嶽分岐 - 11:02 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 登山中止。往路を戻る | | 食事 | 朝食、昼食、非常食1食（カップラーメン×1、板チョコレート２枚） | | 計画書の提出先・場所 | 岩手県警、妻 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, ビーコン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ナイフ, ポール |
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