| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 午前5時半キゴ山 どんぐり前 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 スキー場駐車場
08:00 スキー場トップ
08:30 駐車場
旧ゲレンデの往復 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, スキー板, シール, クトー又はアイゼン |
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