| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 4：00 | 行動予定
（自由記述） | 5：00一の鳥居→6：00馬返し→7：00将軍平→7：30〜8：30蓼科山山頂→9：00将軍平→9：15馬返し→9：30一の鳥居
| | 食事 | 朝食（カップヌードル、おにぎり）＋非常食（カロリーメイト）
行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
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備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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食料 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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カメラ |
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車 |
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ジムニー |
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