| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 08:40 美濃戸口 | 行動予定
（自由記述） | 08:40 美濃戸口 - 09:40 美濃戸山荘 - 10:28 堰提広場 10:38 - 11:48 赤岳鉱泉 11:58 - 13:48 2649m地点 13:58 - 14:18 硫黄岳 14:28 - 14:43 2649m地点 - 16:03 赤岳鉱泉（1泊）
05:30 赤岳鉱泉 - 06:05 中山乗越 - 06:15 行者小屋 - 07:40 地蔵の頭 07:50 - 07:55 赤岳天望荘 - 08:35 赤岳 08:45 - 09:15 2734m地点 - 09:55 2408m地点 - 10:05 行者小屋 10:15 - 11:55 美濃戸山荘 - 12:45 美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時来た道を下山 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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