| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 10月16日日曜日４時 飯山IC集合 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 谷川岳ロープウェイ - 06:10 800m地点 - 08:50 ラクダのコル - 10:10 谷川岳 - 10:20 オキノ耳 - 10:30 谷川岳 - 11:05 天狗の留まり場 - 11:35 熊穴沢避難小屋 - 12:00 1403m地点 - 12:05 1377m地点 - 13:05 白鷺滝 - 13:35 谷川岳ロープウェイ | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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