| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 石井車で4時関宅→4時半タモ宅→7時守門黒姫登り口 | 行動予定
（自由記述） | 登り口06:30
1328mピーク11:00
下山14:00 | | 食事 | 2リットル程度 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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