| 山行目的 | リフレッキング | | 集合場所・時間 | 天元台ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 8:30ロープウェイ湯元駅（920m）、8:40乗車、8:50天元台高原駅（1350m）、9:50北望台(1820m)、10:20かもしか展望台・小休止（1940m）、10:45人形石分岐点、10:55大凹、11:20梵天岩（2005m）、11:40天狗岩（同）、12:30西吾妻山ピーク（2035m）、12：50西吾妻小屋・昼食休憩、13:15登山路分岐点、14:00若女平、15:45登山口、16:00湯元駅 | | 緊急時の対応・ルート | 天元台高原リフト（けが、体調不良の場合は若女平コースではなくリフトで下山） | | 注意箇所・注意点 | 西吾妻小屋にトイレあり | | 食事 | 行動食、水持参 | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイ天元台高原駅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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