| 集合場所・時間 | 08:00 七合目登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 七合目登山口 - 08:20 馬返し - 09:30 将軍平 09:40 - 10:20 蓼科山 11:20 - 11:50 将軍平 - 12:40 馬返し 12:50 - 13:05 七合目登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止、体調不良等の場合は折り返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, カメラ |
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