| 山行目的 | 雪山 | | 集合場所・時間 | 新宿駅南口 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 市営駐車場 - 13:13 新穂高温泉バスターミナル - 13:20 新穂高温泉駅 - 13:40 鍋平高原駅 - 13:41 白樺平駅 - 13:56 西穂高口 - 15:15 西穂山荘（1泊）
07:00 西穂山荘 - 07:20 丸山 07:30 - 08:29 独標 08:49 - 09:23 丸山 - 09:34 西穂山荘 09:54 - 10:52 西穂高口 - 11:07 白樺平駅 - 11:08 鍋平高原駅 - 11:18 新穂高温泉駅 - 11:24 新穂高温泉バスターミナル - 11:35 市営駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 行動中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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