| 山行目的 | スキーマウンテニアリング | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:00 → 16:00 ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 | | 食事 | 各自1日分 | | その他 | 雪の状況により無理しない。
目的地を月山森に変更もあり。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 靴下, 予備手袋, 防寒着, 着替え, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, ツェルト, シール |
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