| 山行目的 | ラストパウダー | | 集合場所・時間 | 6:00白銀荘 | 行動予定
（自由記述） | 06:15 スタート地点 - 11:15 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | ・低温（厳冬期のレイヤリング着てください）
・視界不良 | | 食事 | 行動食 | | その他 | アイゼン、ピッケル、スキーアイゼン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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