| 山行目的 | BCスキー登山 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 9：20田尻尾根登山口 - 09:30天神平 09:40 - 天神尾根 10：00 -熊穴避難小屋10：40-10：50天狗の留まり場11：40 - 11:50 天神ザンゲ岩 12:00 - 1 谷川岳・肩の小屋 - 12:30 トマノ耳 12:50- 13:00 谷川岳・肩の小屋 13:30 - 13:50天神ザンゲ岩 14：00 天狗の留まり場 14：10 熊穴沢避難小屋 14:30- 天神平15：00 - 15：10 ゴール地点15：20
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, アウター手袋, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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