| 山行目的 | トレイルラン | | 集合場所・時間 | 青梅永山公園５：００集合 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 スタート地点 - 16:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 棒ノ嶺から百軒茶屋、一杯水避難小屋から東日原 | | 注意箇所・注意点 | ヤセ尾根注意 | | 食事 | 行動食と水は必携 | | 計画書の提出先・場所 | 奥多摩警察署 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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