| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 新宿駅ホーム | 行動予定
（自由記述） | 10:00 川乗橋 - 10:45 細倉橋 - 11:30 百尋ノ滝 11:40 - 13:40 川苔山（川乗山） 14:10 - 14:30 舟井戸 - 15:10 大ダワ - 15:45 瘤高山 - 16:05 本仁田山 - 17:35 327m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 川苔山からの下山は時刻を考慮してコース判断 | | 食事 | 昼食各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | 非常食, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ツェルト, カメラ |
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