| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 奥多摩駅 | 行動予定
（自由記述） | 奥多摩駅 08:50 → 09:35 安寺沢集落線分岐 → 10:30 大休場 → 11:30 本仁田山 12:00→ 12:20 瘤高山 → 13:30 大根ノ山ノ神 → 14:00 正法院 → 14:15 鳩ノ巣駅 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 本仁田山までは、往路引き返し。 | | 食事 | お結び3個 カップラーメン1個 飴 菓子パン1個 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリ |
氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 装備備考 | 単独 |
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