| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 中尊寺登山口：９：００ | 行動予定
（自由記述） | 中尊寺登山口 9:00 独鈷山頂上 11:00-11:30 沢山登山口 14:00 中尊寺登山口 15:00 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天の場合中止 | | 注意箇所・注意点 | 寒さ対策 | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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