| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 栃尾道の駅・06：00 | 行動予定
（自由記述） | 御池 09：00 ＞ 燧ケ岳 12:00 13：00 ＞ 御池 15：00 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリ，福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アウター手袋, 予備手袋, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | テントフライ6人用, スノーソー |
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