| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 車にて一緒に10時ごろハイキング開始予定 | 行動予定
（自由記述） | 車坂峠 10:00 → 10:21 車坂山10:31 → 11:56 トーミの頭12:26 → 12:45 黒斑山12:55 → 13:13 蛇骨岳13:23 → 13:45 黒斑山13:55 → 14:06 トーミの頭 → 14:58 ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 火山館シェルター、槍が鞘手前のシェルター、来た道を下山 | | 注意箇所・注意点 | 道をロストしないようGPSで逐一確認 | | 食事 | 水3L
携帯食料/常備食 500g
常備薬
(後)ロフラゼプ酸エチル錠1mg「サワイ」7錠
デエビゴ錠5mg 2錠
(後)モサプリドクエン酸塩錠5mg「明治」3錠
イフェクサーSRカプセル75mg 2錠
(後)ブロマゼパム錠2mg「サンド」7錠 | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 登山靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）アプリ, コンパスアプリ, 笛, 計画書 アプリ, GPS アプリ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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