| 山行目的 | 御前山避難小屋泊 | | 集合場所・時間 | （行き）奥多摩駅〜《西東京バス》〜小沢バス停
（帰り）奥多摩駅 | 行動予定
（自由記述） | 21:00 小沢バス停 - 22:56 仏岩ノ頭分岐 - 23:08 仏岩ノ頭 - 23:31 アザミケタワ - 00:08 若緑山 - 00:40 御前山避難小屋（1泊）
06:00 御前山避難小屋 - 06:14 御前山 - 06:49 クロノ尾山 - 07:08 鞘口山 - 07:34 大ダワ - 07:53 天地山分岐 - 09:04 登計峠 - 09:28 登山口 - 09:32 奥多摩駅 | | 緊急時の対応・ルート | 大ダワから鋸山林道を檜原村方面へ下る。奥多摩側は土砂崩れの為、通行止め | | 食事 | 根本予定：マッシュルームのスープ3人前、天然酵母パン一斤、アルファー米ご飯、トマトカレールー。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, シェラフ, マット | | 共同装備品 | 基本グループ走の装備 |
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