| 山行目的 | 紅葉、テント泊 | 行動予定
（自由記述） | 10月6日 8:50みどり池登山口-10:50しらびそ小屋(休憩)11:30-12:50中山峠-13:05黒百合ﾋｭｯﾃ
10月７日 8:30黒百合ﾋｭｯﾃ-8:35中山峠-10:00しらびそ小屋(休憩)10:40-12:00みどり池登山口 | | 緊急時の対応・ルート | みどり池登山口→しらびそ小屋：撤退
しらびそ小屋→黒百合ヒュッテ：しらびそ小屋
黒百合ヒュッテ：白駒池、渋温泉 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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