| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 10時半頃、イチャンコッペ山終了後 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 紋別岳登山口 - 13:05 紋別岳 13:25 - 14:48 紋別岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 無理な時は引き返す |
氏名 /
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 保険証, 時計, ポール |
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