| 集合場所・時間 | 東京 07:44発→08:58着 那須塩原
｜車
10:00 大丸温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 大丸温泉 - 10:20 山麓駅 - 11:20 峰の茶屋跡 - 11:55 茶臼岳 - 12:15 峰の茶屋跡 - 12:55 山麓駅 - 13:10 大丸温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ストック, ゴーグル, ピッケル |
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