| 集合場所・時間 | 09:30 展望台 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 展望台 - 10:40 避難小屋 - 12:30 白根山 - 13:10 2298m地点 - 13:30 七色平 - 13:40 避難小屋 - 14:20 展望台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, カメラ |
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