| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 05:30 スタート地点 - 15:30 ポイント | | 注意箇所・注意点 | 帰路の姫次到着が早ければ、袖平山経由のバリ道で戻る | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, シュリンゲ１２０ｃｍ, 環付カラビナ１ | | 共同装備品 | ツエルト, ２０m×８ｍｍ, ガス３点セット |
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