| 山行目的 | 新靴馴らし、北ア予行 | | 集合場所・時間 | 6:00スタート | 行動予定
（自由記述） | 武尊神社奥(1190m) 6:00 ｰ 6:20 分岐 ｰ 7:30 手小屋沢合流 ｰ 9:30 山頂 10:00 ｰ 11:20 剣ヶ峰山 ｰ 13:30 武尊神社奥到着 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す、手小屋沢避難小屋ヴィバーク
| | 食事 | α米×5、レトルト麺×３、缶詰×２、サラミ×６、コンデンスミルク、チョコレート、水(２リットル×１、５００ミリリットル×１)、アミノバイタル×７、ソイジョイ×２、カロリーメイト×２ | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 | | その他 | 単独行 |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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