| 山行目的 | リハビリ | 行動予定
（自由記述） | 09:00 山麓駅 - 09:36 峠の茶屋 - 11:04 峰の茶屋跡避難小屋 11:34 - 12:10 牛ケ首 12:40 - 13:21 山頂駅 | | 食事 | 1食分 |
氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ツェルト |
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