| 山行目的 | のんびり歩く | | 集合場所・時間 | 緑化植物園駐車場7:00 | 行動予定
（自由記述） | 登山口 07:20 → 08:07弥勒山登山口 → 08:49弥勒山09:09 → 09:42大谷山09:52 → 10:35大谷山登山口 → 11:01登山口 (下山) | | 食事 | 水、行動食各自 | | その他 | 昼は下山後に予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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