| 山行目的 | 親睦 | 行動予定
（自由記述） | 駐車地7：51→黒谷林道ゲート8：43→登山口9：42→頂上12：29 登り 計4時間38分
頂上13：38→登山口15：04→黒谷林道ゲート15：44→駐車地16：12 下り 計2時間34分 | | 緊急時の対応・ルート | 雪が深いようなら引き返す | | 食事 | 昼食、行動食準備 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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