| 山行目的 | 武尊山登頂 | | 集合場所・時間 | 自宅からマイカーで移動 | 行動予定
（自由記述） | 剣ケ峰山分岐 07:30 → 10:17剣ヶ峰山10:37 → 11:53沖武尊12:13 → 13:17手小屋沢避難小屋13:27 → 14:13剣ケ峰山分岐 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良時は剣ヶ峯山で引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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